欺诈骗保最高处5倍罚款

珠江时报讯（记者/曾雪莹 通讯员/甄向华）把医保卡转借他人、挂名住院、串换诊疗项目……这些都属于欺诈骗保行为，一经查实，最高处骗取金额五倍罚款。

记者昨日从佛山市医疗保障局禅城分局获悉，为规范医疗保障执法办案程序，加强医疗保障基金监管，坚决打击欺诈骗保行为，切实保障基金安全，同时为全市医疗保障局系统提供行政处罚操作规范指引，佛山市医疗保障局在全省率先出台《佛山市医疗保障行政处罚案件办理暂行规定》（以下简称《规定》）。

《规定》共十一章七十条，在充分吸收其他行政领域执法处罚办理经验做法的基础上，分别对管辖、立案、调查取证、自由裁量等作出明晰规定。

《规定》明确，各区医疗保障部门作为市医疗保障部门的派出机构，按照属地管理原则对本行政区域内违反医疗保障领域的违法违规行为实施行政处罚。市医疗保障部门则主要组织查处涉及主体跨越2个及以上行政区域，或社会关注度高、案情重大、复杂的案件。

《规定》指出，医疗保障部门可根据办案需要聘请具有信息技术知识的人员，辅助办案人员对与案件有关联的电子数据进行调查取证。确需对案件中有关事项进行专家评审的，医疗保障部门应当从评审专家库中选取两名或两名以上与本案无利害关系且具备相关专业背景的专家进行评审。

为规范执法、防范风险，《规定》围绕三个层面重点对医疗保障领域行政处罚的自由裁量权作出规定：一是骗取金额在50万元以下的，处骗取金额两倍至三倍罚款；骗取金额在50万元（不含）以上100万元以下的，处骗取金额三倍至四倍罚款；骗取金额在100万元（不含）以上，或组织、教唆他人或定点医药机构骗取医疗保障基金支出或待遇，或自行政处罚决定作出之日起，两年内再次骗取医疗保障基金支出或待遇的，处骗取金额五倍罚款。

二是有主动消除或者减轻违法违规行为危害后果，主动退回骗取的医疗保障基金的，或受他人胁迫有违法违规行为的，或配合医疗保障部门查处违法违规行为，有主动提供违法违规事实证据等立功表现的，或法律、法规、规章规定应当从轻或减轻处罚的其他情形之一的，应当依法从轻或减轻处罚，不得累计减罚。

三是有隐匿、销毁违法违规行为证据的，或对举报人、证人打击报复的，或妨碍执法人员查处违法违规行为的，或法律、法规、规章规定应当从重处罚的其他情形之一的，应当依法从重处罚。

佛山市医疗保障局禅城分局相关负责人表示，不同于其他领域行政处罚相关文件的一点是，《规定》未对行政处罚简易程序做出规定。主要是考虑到欺诈骗保行为复杂、形式多样，隐匿性强，不适宜当场作出处罚。

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欺诈骗保行为

1、挂名住院

2、串换药品、耗材、物品、诊疗项目

3、虚构医药服务、伪造医疗文书和票据

4、将应由个人负担的医疗费用计入医疗保障基金支付范围

5、利用社保卡套取现金

6、将社保卡转借他人

7、利用社保卡倒买倒卖非法牟利

8、盗刷社保卡

9、医保经办人员私开“绿灯”