改革是医保旗帜上最鲜亮的底色，为民是医保高质量发展路上不变的初衷。
2023年，佛山市医疗保障局（以下简称“市医保局”）紧紧跟随党的二十大战略擘画阔步前行，紧扣省委“1310”具体部署，围绕市委“515”高质量发展目标任务，坚持以人民健康为中心的改革价值导向展现医保作为，致力于为佛山市民打造更完备、更坚实、更充分的多层次医疗保障体系，为奋力推动佛山高质量发展贡献医保力量。
今年，在2023佛山口碑榜全民网络点赞环节，市医保局获得超过16万次点赞，经专家评审等环节，再度获得2023佛山口碑榜行政服务最佳口碑单位荣誉，该局报送的“切实降低口腔种植医疗费用”上榜“民生品质提升”服务案例榜榜单。这已是市医保局第四次登上佛山口碑榜。
医保政策从有到优
“健康大礼包”让群众更有“医靠”
从“病有所医”到“病有良医”，市医保局坚定不移推进医保“十四五”规划布局，去年出台的门诊共济和生育新政惠民效应持续释放，全市门诊实际报销比例同比提高超80%，生育保险基金支出同比增加9.6%。
今年，市医保局将改革重点放在扩大大病保险保障范围，优化提升大病保险待遇保障标准，以及优化基本医疗保险住院管理办法等方面，让医保高质量发展成果更多惠及市民。
住院新政提升群众医保待遇。一降三提五优化：降低职工医保三级医院起付标准至1000元；职工医保最高支付限额大幅提高至50多万元，适当提高三级、二级医院职工报销比例，适配市民多样化就医需求，同时优化医保三大目录纳入比例；优化特定人群起付标准、异地就医待遇、参保身份变化待遇、居民生育待遇、门诊费用合并住院结算方式。
大病保障水平和服务可及性明显提升。一扩一提二降二优：扩大大病保险保障范围，新增“孤儿”“事实无人抚养儿童”和“返贫致贫人口”三类大病保险倾斜政策保障对象，向特殊群体撑开温暖大伞；提高年度最高支付限额，从40万元提高至70多万元；降低起付标准，普通人群从1.5万元/年下调至1.3万元/年，困难群体从0.3万元/年下调至0.2万元/年；优化大病保险支付比例规定，取消定额比例改为分段设置支付比例，同时优化自行到市外就医参保人的大病保险保障规定。
市医保局带队到市妇幼保健院等医院就基本医疗保险住院管理办法和大病保险管理办法落地情况进行现场调研和督导。/通讯员供图
城市型定制商业补充保险守护万家健康。2023年的“健康·佛医保”全新升级优化，累积参保人数超过143万，创下历史新纪录。它凭借低保费、低门槛、高保障等特点，频频收获市民点赞。9月，“健康·佛医保”项目在复旦大学举办的全国普惠型商业医疗保险可持续发展研讨会上获评“惠民保卓越奖”，连续两年位列全国十强。
通过一系列组合拳式的政策改革，市医保局稳步优化提升多层次医疗保障体系的待遇水平。当前，我市成功构建了“基本医疗保险+大病医保+商业补充医疗保险+医疗救助”多层次医疗保障体系，织密织牢全民医疗保障网。
因肺部感染入院，82岁的陈伯确诊肺部感染并发高血压性肾病、痛风性关节炎等多个病症，在ICU治疗9个月。高昂医疗费用给陈伯家人带来沉重经济负担，而佛山多层次医疗保障体系为这个家庭解除了治病就医的后顾之忧，有效避免因病致贫。
“老人医疗费用共209万元，完成各项报销理赔后，个人只需要出30多万元。”陈伯的儿媳说，基本医疗保险、大病医保报销70万元，“健康·佛医保”结算赔付106.25万元，大大减轻了经济压力。
目前，我市门诊特定病种已扩增至62个，政策范围内费用报销比例最高达95%。今年，我市医疗救助政策累计救助超20万人次，救助金额超过5600万元。明年，市医保局将持续完善门特和医疗救助政策，进一步减轻慢性病患者的就医负担，优化调整救助待遇。
医药改革开出新“处方”
优质医保服务让群众更有获得感
市医保局持续优化服务，以一系列务实举措提升群众获得感。
创新开展两定机构医保医药服务评价。佛山是全省首个完成全领域覆盖两定机构（定点医疗机构和定点零售药店）的地级市，并通过对113家开设住院业务的定点医疗机构，42家开通医保统筹结算业务的门诊部和11家“双通道”定点零售药店进行全覆盖评价，有力促进医保医药服务保障水平提高。
持续深入推进DRG支付方式改革。专项改革工作连续四年获得国家交叉评估优秀，全市获得医保资金结余留用的医疗机构超过3/4，是改革前的5倍，既推动了医疗机构精细化管理，又有力促进了医疗机构的高质量发展。
口腔种植牙告别“万元”时代。通过口腔种植医疗服务收费和耗材价格专项治理，有效降低群众种牙费用负担，28个项目定价水平均低于原医疗服务价格项目的费用，降幅从6%到72%不等；单颗常规种植牙总费用降至7000元左右，降幅约46%，预计全市每年可为患者节约费用近1.4亿元。
“降价药”惠及佛山市民。常态化推进医药集中带量采购，今年，采购集采药品和医用耗材近20亿元，预计可为全市节约药品和医用耗材采购资金9亿多元。“双通道”药店五区全覆盖，药品范围从186种扩大到399种，同比增加108%，更好地满足了参保人用药需求。
切实破解群众异地就医难题。优化异地就医服务，简化异地就医备案手续，异地急诊人员可直接结算。今年以来，我市医保参保人异地就医超20万人次，医保基金支付8亿多元。
促进参保扩面走进千家万户。制定基本医保参保细则，将在佛山的港澳台居民和灵活就业人员、新产业人员、符合条件的异地务工人员未成年子女等都纳入基本医保的参保范围。目前全市基本医保参保人数654.5万，参保率稳定在98%，基本实现“应保尽保”。
多措并举守护医保基金安全。保持打击欺诈骗保高压态势，打好飞行检查、交叉检查、自查自纠、大数据监管、社会监督“组合拳”，全力守护群众看病钱。今年以来，现场检查定点医药机构2988家，有力规范诊疗行为，维护我市医保基金平稳运行。
文/通讯员佛山医疗保障宣 佛山市新闻传媒中心记者唐格桢
