今年，佛山市医疗保障局（以下简称“市医保局”）紧紧锚定市委“515”高质量发展战略目标，不断构建完善“有佛山特色”的多层次医疗保障体系，积极打造“但愿人健康，医保共担当”品牌文化，努力让广大市民真正“看得上病、看得起病、看得好病”，为全市675万参保人构建起坚实的民生安全网。

2022年，市医保局以实干担当赢得口碑，荣膺2022佛山口碑榜“行政服务最佳口碑单位”，“常态化开展药品带量采购，减轻群众医药费用负担”获评“为民办实事”最佳口碑服务案例。

今年11月11日，佛山市门诊共济新政正式实施。/受访单位供图

聚势谋远

构建多层次医保体系

2022年，市医保局编制出台佛山首个医保事业高质量发展五年规划，标志着佛山医疗保障事业发展迈上了新征程。规划中提出了9项重点工程共30项具体工作任务，全力打造“四个体系”，努力实现“六个医保”，着力推进保障群众从“病有所医”向更高质量的“病有良医”转变。

久久为功，驰而不息。今年以来，市医保局不断提升医保待遇及服务：强化医疗救助托底保障，今年前三季度全市共救助重点对象17.16万人次，救助金额达4667.78万元。深化家庭病床试点工作，1月~10月共保障7477名患者市民，医保基金保障4100万元。指导监督“平安佛医保”，1月~10月共赔付5811人，赔付4.3万人次，赔付保障金额为8835万元，最高赔付个案124.27万元（急性白血病女患者）。

守正创新，为民初心。今年，市医保局推出一系列举措，持续提升公共服务能力。4月22日，我市首个“但愿人健康，医保共担当”医保宣传咨询日活动举行，为全市参保人提供便民的医保咨询及宣传服务；大力提升信息化水平，实现普通门诊、门特病种、家庭病床、大病保险、佛医保和医疗救助等各项医保待遇“一站式结算”；异地就医直接结算稳步扩容，实现全市所有二级以上定点医疗机构开通直接结算全覆盖，有力解决外来参保患者“跑腿”“垫资”的负担。

为破解物美价廉的国谈药“进院难”问题，自2020年起启动“双通道”购药模式至今，我市“双通道”药店已达12家，实现五区全覆盖。今年以来，我市“双通道”药品目录数量增加至186种，通过“双通道”药店共结算40003人次，涉及总费用1.88亿元，医保基金支付1.47亿元。

情系民生

医保改革群众受益

生育保险待遇全面提升。今年7月，市医保局积极落实国家生育政策，出台新《佛山市职工生育保险管理办法》，全面提升生育保险保障，包括拓展保障范围、提升待遇水平，优化经办服务等7方面10项优化提升，例如费用报销实行“零起付线”，缴费次月即可享受待遇；还将分娩手术期间诊治合并症、并发症费用等纳入报销，政策范围内报销比例为100%，将产前检查定额结算标准提高至原来的2.46倍，2022年第三季度产前检查人次均报销金额为229.5元，较去年提高58%，切实解决“生得起”问题。

据了解，佛山市妇幼保健院有一产妇在分娩住院期间发生并发症，手术治疗总费用13.41万元，医保报销比例达95%。

门诊共济改革成效显现。今年11月1日，我市正式实施职工和居民基本医疗保险门诊共济保障实施细则。就医方式由“区内漫游”转为“选点就医”，实现了市民呼吁已久的跨区、跨市、跨省“三连跨”，彻底解决了门诊看病的区域性限制。截至11月30日，全市“选点就医”人数232万，占去年门诊就诊人数379万的61.2%。

门诊共济保障改革对现行政策作出扩大保障范围、提高纳入医保支付比例、实现“跨区门诊”等24项优化提升，在医保目录支付比例方面，甲类药品维持100%，乙类药品从60%提高至95%；诊疗项目从60%提高至90%，部分达100%；医用耗材从0%提高至90%，部分达100%。

在医疗机构支付比例方面，职工医保参保人在三级医疗机构就诊的医保支付比例由40%提高至50%。11月份，医保基金日均总支出522.3万元，人次均医疗费用实际报销比例40%，环比新政策实施前增长57.5%。

DRG支付方式改革再获肯定。市医保局精细管理，持续深化医保支付方式改革，完善总额预算管理下以DRG付费为主的多元复合式医保支付方式。今年以来，已组织有关专家60余人次，完成各定点医疗机构提交的1700余份病例评审工作，有效引导医疗机构合理诊疗，提升疑难重症收治率。在2022年7月国家医疗保障局组织的DRG交叉调研评估中荣获“优”等次。

实干为先

深耕细作润泽民生

药价缴费降了，百姓企业负担减轻了。2022年以来，市医保局组织全市公立医疗机构参与6批234种药品和2批次医用耗材的国家组织集中带量采购工作，深入推进医药服务供给侧改革。其中，药品价格平均降幅为53%，心脏支架平均降幅93%，人工髋关节、膝关节平均降幅82%，全市节约采购资金约5.89亿元。

在疫情常态化防控大背景下，市医保局为企业减费降负，助力经济社会发展。在医疗费用保障方面，上解疫苗接种专项经费3.8亿元，支付“应检尽检”人群核酸检测费用3859.87万元，涉及191.01万人次，推动新冠病毒核酸检测价格“八连降”，单检、混检每人份价格分别降至不超过13.5元和2.8元，大幅降低防疫成本。

同时，打好“降费率、稳基数、推迟缴”等组合拳，为参保人及企业减负约14.4亿元，缓缴保费约2亿元。新就业形态劳动者在内的各类灵活就业人员纳入职工医保参保范围，进一步提升基本医保覆盖范围。

基金监管严了，“看病钱”“救命钱”更安全了。成立医保基金社会监督员队伍全市共计60人，完善举报奖励、多部门联席会议等制度，发挥综合监管效能；完善行政执法三项制度、重大行政处罚集体讨论和两法衔接等机制，梳理总结我市98项常见违法违规项目清单并下发全市定点医疗机构进行自查自纠，通过组织自查自纠、交叉检查、飞行检查等系列措施，有力维护我市医保基金安全。

文/佛山日报记者唐格桢 通讯员佛山医疗保障宣