大数据分析排查、医疗专家评审病历、联合职能部门强化监管……为保障医保基金的安全、合理使用，今年上半年，顺德区社保局多措并举，对区内52家定点医疗机构，91家限刷社保卡诊所，967家定点零售药店强化协议管理，维护参保人切身利益。

【定点医疗机构：多维检查与专项整治并行】

顺德区社保局通过构建现场检查与非现场检查、自查与抽查、人工检查与智能监控相结合的检查模式，优化定点医疗机构的日常监管，切实提升医保协议管理的精细化水平。

区社保局强化日常监管，查处医保不合理收费行为

强化常规监管 查处医保不合理收费行为

日常通过检查医院医保业务资料、聘请第三方抽查住院病历、使用智能审核系统实时监测，顺德区社保局发现部分医院存在医疗服务项目超标准收费、收费项目对应错误、药品和耗材重复核报、项目治疗与医嘱不相符等违约问题，查处违约宗数共1052宗，并根据服务协议作出处理，追回违规费用并处罚违约金25万元，同时要求各定点医疗机构针对问题落实整改，举一反三加强医保内控监管，杜绝问题的再次发生。

针对性开展专项行动 整治医保违规诊疗问题

为针对性整治违规问题，顺德区社保局开展包括分析住院麻醉项目收费明细数据、核查受限药品使用情况、抽取可疑病例进行病历评审、夜间突击查房等专项行动，重点治理各定点医疗机构关于麻醉项目超标准收费、违规报销受限药品、分解住院、挂床住院等问题。上半年共查处相关违约行为1814宗，根据服务协议追回违规费用并处罚违约金达45万元。

联动医保部门 严格进行违约处理

为加大监管力度，顺德区社保局会同市医保局顺德分局，开展多次联合检查行动，查处不合理检查、不合理住院等违约行为267宗，根据服务协议追回违规费用并处罚违约金达19.7万元。

问题导向全面分析通报 强化医保管理

为进一步提升我区定点医疗机构的医保管理水平，顺德区社保局坚持问题导向，通报分析各定点医疗机构的年度考核情况，从医院的就医业务管理、医疗诊疗行为管理、医疗费用管理等方面，聚焦多发违约行为，剖析典型案例，并要求各医疗机构查缺补漏，加强医保内部管理。

【定点药店：多管齐下坚决处理违约行为】

顺德区社保局积极开展常态化巡查，同时与市医保局顺德分局加强联动检查，保持对定点药店严格监管的高压态势。

加强对药店的巡查

巡查检查两手抓

上半年，区社保局各镇街社保办事处积极开展日常巡查，检查定点药店共128家；同时，区社保局业务科室还聚焦可疑问题，针对性现场检查定点药店共79家。通过多轮滚动巡查，发现售卖非药品、购药小票归档不规范、未悬挂定点药店牌匾等违约行为，共处理39家违约定点药店，其中10家取消医保定点资格。

筛查异常数据联合打击

在日常监管中，顺德区社保局联合市医保局顺德分局，进一步加大力度查处涉及社保卡套现的违约行为。两局通过分析社保卡数据锁定可疑药店，开展突击检查，发现有9家药店利用社保卡套取现金。根据服务协议，相关药店均被取消医保定点资格。

配合开展全覆盖检查

在前期市医保局顺德分局开展对定点药店全覆盖检查的基础上，顺德区社保局联合该局再重点抽取其中102家药店进行复检。通过检查发现，部分药店存在不按规定管理PSAM卡、医保小票和购药清单归档不符合要求、未悬挂定点药店牌匾等问题，顺德区社保局严格按照服务协议处理147家违约药店，其中2家被取消医保定点资格。

■案例

外借pos机刷社保卡，取消资格！

3月，顺德区社保局通过数据分析，发现作为医保定点的顺德XX药房存在异常情况，进一步联合市医保局顺德分局突击检查该药店后，查实其将pos机外借给非定点的北滘XX堂大药房刷社保卡。顺德区社保局根据服务协议，作出取消顺德XX药房医保定点资格的处理。

已易主假冒原有资格，拆牌收卡！

4月19日，顺德区社保局会同市医保局顺德分局开展联合检查时发现，原属医保定点的佛山市XX药业有限公司顺德八分店已易主经营，现药店实际经营人为佛山市XX药业连锁有限公司XX分店，但仍延用原药店的定点招牌和PSAM卡，且该易主后的药店并不具备医保定点资格。检查人员立即拆除了该药店的定点零售药店标识牌，回收PSAM卡，并当场进行记录，对药店工作人员开展教育。

文/ 珠江商报记者黄文静 通讯员潘俊旸