“多谢医生和社工！”4月底，石（石肯）社区的巨叔给入户回访的桂城社卫中心的家庭医生和“健康到家”项目医务社工送上了一面锦旗，上书“高尚医德为居民，家庭医生促健康”，感谢桂城社卫中心家庭医生和医务社工的暖心之举。

医务社工引导独居长者收拾家中杂物。

服务时发现独居老人面临生活困境

桂城社卫中心的家庭医生和“健康到家”项目医务社工在一次社区健康讲座中，遇见了独自前来参加讲座的巨叔。医务社工发现巨叔行动不便并且口齿不清。医务社工在与石（石肯）社区卫生站的家庭医生团队沟通后，了解到家住石（石肯）的巨叔因中风后遗症导致身体行动不便，多年来一直独居，并且患有高血压和糖尿病。在与巨叔交流的过程中，了解到他家中生活存在一定的不便，并且巨叔作为卫生站的重点签约对象，家庭医生与社工决定入户对巨叔进行随访。

通过入户随访，家庭医生为巨叔测量血压和血糖，发现血压和血糖值都偏高。医务社工则观察巨叔家居环境，发现他家中杂物多且乱，狭窄的通道和卫浴间均没有扶手，独居一人在家且身体现状不佳，跌倒的风险随时存在，居家环境整体存在较多的安全隐患。

此外，医务社工也进一步了解到巨叔由于家庭问题，与子女疏远多年，目前只有女儿会定期来探望一下。综合评估巨叔情况，医务社工认为巨叔缺乏情感支持，导致情绪低落进一步影响病情，家庭医生认为巨叔需要按时服药和定期复诊，不能轻视慢病治疗，更加不利于中风后遗症的恢复。因此，医务社工决定为巨叔进行个案服务的跟进。

社卫中心工程队为独居长者进行居家适老化改造。

医务社工也向社卫中心有关负责人汇报了此事，考虑到有不少家庭医生重点签约对象的家庭可能或多或少面临这样的困境，桂城社卫中心委托医务社工对部分签约对象家庭进行了走访与评估。社工通过电访、走访等形式收集筛选了部分重点签约对象名单后，联合桂城社卫中心工程队，针对此类签约对象，由医务社工开展个案服务，社卫中心为签约对象进行居家改造等形式，开展慢病长者居家康复环境改善项目，链接社会资源对这些家庭进行了必要的居家改造，在给予案主情感支持、重新构建社会支持网络之余，也减少了案主的居家安全隐患。

家庭医生入户为独居长者测量血压。

组织志愿者帮独居老人改善居家环境

针对巨叔的特殊情况，医务社工还组织志愿者，并充分调动巨叔的积极性，参与清理杂物，引导巨叔做力所能及的清洁工作，令家里焕然一新。在开展巨叔个案服务期间，医务社工也联系了巨叔女儿，反馈了目前巨叔的生活状况与服务情况。在之后的数次跟进与沟通后，巨叔女儿也很感谢家庭医生与社工能帮助她的父亲，同时也承诺以后会多去探望父亲，关注父亲的生活与身体健康情况。

有好的居家环境，才有好的康复基础，明亮的居室，给巨叔沉闷的心情注入了阳光。由于巨叔术后的语言表达能力受限，但每一次见到家庭医生和医务社工，他都很努力地想表达自己愉悦心情和感激之意，努力说出“谢谢”二字。

独居长者赠送锦旗。

接下了锦旗，桂城社卫中心的家庭医生和医务社工继续为巨叔进行身体检查和健康宣教，并交代巨叔：“定期到社卫站复诊和取药，参加老年人体检，有需要，可以联系家庭医生和医务社工。”

老年跌倒不但威胁到长者的健康，甚至危及生命。为此，“健康到家”医务社工项目通过联合桂城街道社区卫生服务中心，将在今后积极联动各方资源，挖掘社区中有服务需求的慢病长者等重点签约对象，针对他们开展家居适老化改造和个案跟进服务，促进其更好地居家康复，提升长者们的健康生活质量。

文/珠江时报全媒体记者 邹韵斯 通讯员 李敏容 白莲