2020年度本单位运用互联网提升服务情况： 

防止“小病大治” 避免“过度治疗” 佛山深化DRG付费国家试点改革实现“医、患、保”三方共赢

    在众多医保支付方式中，DRG付费是目前国际上公认的最先进、最科学的支付方式。它具有使医院主动控制不合理诊疗行为、避免对患者过度治疗的特殊“魔力”。实施DRG付费改革的医院，会自觉控制医疗成本，主动提升服务质量和管理水平。佛山市是全国最早实行DRG付费改革的城市之一。2018年1月1日起，佛山市在广东省率先对所有开展住院业务的104家定点医疗机构（含民营）的住院医疗费用支付实行DRG付费改革。参与改革的规模和实现的效益，在国内首屈一指。2019年，佛山市成为广东省唯一的DRG付费改革国家试点城市，其试点成效一直受到国家医保局和国内专家的高度认可，被国家医保局评为“进度优秀”试点城市和“经办管理较完善”试点城市。改革试点的成功，有力地促使了医院提升医疗服务质量，减轻市民看病负担，守护医保基金持续安全，使广大市民增强了获得感、安全感。

一、什么是DRG付费？

    DRG付费的全称是按“疾病诊断相关分组”付费，简称：按“病组”付费。根据患者的主要诊断和治疗方式，结合比如年龄、合并症、并发症等因素，将疾病诊断相同、发生医疗费用相近的患者划分到相同的“病组”进行管理，并按照同一个“病组”的价格进行医保基金付费。

二、DRG付费有什么好处？

    在保证医疗质量的前提下，实施DRG付费改革，医院和医生都会积极合理控制成本。例如一个阑尾炎手术，在实行DRG付费以前，因为医院或诊疗的服务不同，收费可能达上万元。实行DRG付费以后，基金付费的标准是6000元，不管开多少个检查和处方，治好这个病医保基金都只支付6000元，从而使个别医生失去了对患者过度检查和过度治疗的动力。一方面将有效解决了病人看病贵的问题，降低市民医疗费用负担。另一方面促使医院主动控制成本，在管理服务上提质增效。

三、佛山DRG付费国家改革试点实现“医、患、保”三方共赢

    （一）节省医保“救命钱”。医保基金是广大参保人员的“救命钱”，守护基金的可持续性至关重要。DRG付费通过大数据分析手段升级和按病组精细化支付，使医保支付从“管基金”转化为“建机制”，让有限的医保基金流向管理好的医院、质量好的医生组。质量好才能得到结余留用的激励。2018年，全市共70.8万份病例，实行DRG付费的103家医院中有44家实现了基金结余留用。2019年，全市共78.1万份病例，有58家医院实现医保基金结余留用，同比增长31.82%，结余留用资金共计1.7亿元。其中，78家医院人次均费用增长低于改革控制目标，比上年增加14家；54家医院的医保基金支付率比上一年提升；63家医院的年度清算考核指标获得优秀，比上年增加3家。

    （二）防止市民花“冤枉钱”。以DRG付费替代按项目事后付费，对医院合规合理医疗行为建立了激励约束手段，有效防止“小病大治”、“大处方”等过度医疗行为。医院根据参保患者病情，量身制定诊疗方案，减少参保患者不必要的费用支出。2018年普通住院人次同比增长3.97%，人次均总费用增长5.23%，均远低于全国平均增长水平，也没有发现医疗机构出现为“多挣工分”而导致住院人次快速增长的情况。2019年，全市住院人次均总费用历年来首次出现下降，同比2018年下降了1.07%，人次人头比下降了0.62%，参保人住院个人负担趋于下降通道。

    （三）促进医院赚“正当钱”。医院则在加强医疗服务能力建设的同时，必须加强管理能力的精细化升级，医院粗放管理的时代已经结束。因为在DRG分组中，医院最终能获得多少医保基金，与医院的服务能力、服务难度、服务效率、服务质量、服务数量是密切相关的，只有临床写得准、编码编得对、信息传得全，医院各方面精细管理都到位，才能实现医院服务的真正价值。所以医院必须加强临床路径管理、保证医疗服务质量和安全，控制成本，严格遵守诊疗规范及用药指征，减少不必要的检查治疗。同时改革让各医院找准自身发展定位，促进了全市医疗资源的合理分配和下沉基层。2018年,各级别类别的医院无论是人次还是总费用，在基准点数小于100的病组都有一定程度的减少。其中三级三类医院人次占比下降3.69%，小病下沉基层。自2018年至2020年，为了同病同治设置的基础病组已从20组调整到38组，两年来二级及以下医院基础病组病例占比在60%左右，且绝大多数是属于结余留用状态。另外，三级医院加大了中高难度病例的收治，因为高难度病组的医疗费用支付标准要高许多。