事关医保报销！带您分清医保统筹支付、自付费用、个人自费
佛山医疗保障 2025-07-28 23:12

很多参保人看病结算时，会有这样的疑问：我参加了佛山居民医保，在二级医院住院报销比例是90%，为什么实际报销下来不足90%呢？

“医保统筹支付”“自付费用”“个人自费”，这些究竟是什么？有什么区别？

别着急

今天E宝就来给大家理清楚

实用知识点

其实这里有个很重要的知识点，话不多说先上图：

 简单来说 

“医保统筹（基金）支付”和“自付费用”这两者支付的对象，都是医保目录范围内的项目；

“个人自费”，指的是医保目录范围外的药品、医用耗材和诊疗项目，由参保人员全额支付。

（一）医保统筹支付

患者本次就医所发生医疗费用中，属于医保目录范围内的，按规定由基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用，即医保直接报销的部分，这部分不需要自己掏钱。

参保人住院使用医保统筹支付，需要达到医保统筹地区起付线标准。具体标准，根据参加的医保类型（职工医保/居民医保），以及医院级别的不同，所对应的标准均有所不同。

（二）自付费用

自付费用指患者本次就医所发生的医疗费用中由个人负担的属于基本医疗保险目录范围内自付部分的金额。

【自付费用包括：起付线以下、乙类先行自付、按比例自付、封顶线以上、目录范围内超限价部分等。】

（三）个人自费

指的是医保目录范围外的药品、医用耗材、诊疗项目，由参保人员全额支付。

举个简单的例子

佛山居民医保参保人小黄在二级医院住院治疗的总费用是3700元，其中属于医保目录范围内的费用3500元，医保目录范围外的费用（即“个人自费”）就是200元。

二级医院住院起付线是600元，报销比例是90%，假设在没有乙类药和超限价自付等情况下，那小黄本次住院医保统筹基金支付金额可以这样计算：（3500元－600元）×90%＝2610元。

这样医保报销（即“医保统筹基金支付”）2610元，那么自付费用就是3500元－2610元=890元，这一笔是医保目录内经医保报销后，需要自己支付的费用。

那么，小黄需要支付的费用是：890元（自付费用）+200元（个人自费）=1090元。

希望通过这期的解读

能让大家对医保报销更清晰

 欢迎收藏转发哦！

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来源：汕头医保、顺德社保

编辑：佛山新闻网 陈燕萍

校审：石唯廷、张子晗、李敏贤、陈绮婷

声明：版权归原作者所有，如有侵权，请联系删除

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