“痛风痛风，痛到发疯”
这一民间说法
形容痛风患者发作时的体验
可是一点也不夸张
它到底是怎么引起的？
痛风是一种与代谢紊乱相关的疾病，随着现代生活方式和饮食结构的改变，近年来国人发病率呈现逐年上升趋势①，且发病年龄日趋年轻化。痛风性关节炎（Gouty Arthritis，GA），又称尿酸性关节炎，是由于机体嘌呤代谢异常和尿酸排泄功能障碍导致血尿酸水平升高，尿酸以结晶形式沉积在关节腔、韧带、肾脏等软组织中引发的炎症反应。
痛风典型临床表现为下肢单关节（如第一跖趾关节）的急性炎症发作，常在夜间突然起病，表现为剧烈疼痛难忍、红肿、皮温升高，严重影响患者活动能力。部分病例可伴有发热、白细胞计数升高等全身症状。2015年，美国风湿病学会（ACR）与欧洲抗风湿病联盟（EULAR）于《Arthritis & Rheumatology》上发布的痛风性关节炎的最新诊断标准，再次强调了以关节滑囊或痛风结节中找到尿酸盐（MSU）结晶为诊断痛风的金标准。
简要病史
门诊患者，男，39岁，自述左侧膝关节痛10天，发热1次，无寒颤。查左侧膝关节明显肿胀，髌上裹大量积液，紧张。穿刺抽得大约70ml积液。显脓性，黄绿色，较粘稠，局部皮温升高不明显。
辅助检查
血检查部分结果：血尿酸432μmol/L↑（参考值208-428μmol/L）、RF阴性、 血hsCRP110.35mg/L↑、血沉30mm/h ↑、关节液常规报告如下图：
关节液微生物培养结果：无细菌生长
本次患者血清尿酸稍偏高，查既往病史2020年5月曾因其他疾病入院查血清尿酸605μmol/L，临床诊断高尿酸血症。后续治疗不详。C-反应蛋白和血沉明显升高说明体内存在炎症反应，且细菌培养阴性。关节液粘稠白细胞以中性粒细胞为主并明显升高，特别是检测出病理性的尿酸钠结晶。综合以上结果结合患者病情说明急性痛风的可能，可作出急性痛风性关节炎的初步判断。
知识扩展
关节积液中发现尿酸钠结晶是有助于痛风性关节炎的一个重要的临床诊断指标，尤其血尿酸升高不明显的情况下。
尿酸钠结晶是尿酸盐结晶中的一种，是尿酸与钠离子结合而形成。尿酸升高会促使单钠尿酸盐结晶大量沉积于滑液中，形成针状尿酸盐结晶②，其具有独特的形态，多为无色或黄色成束或交叉出现，呈束状或放射状。单独出现时呈针状，大小不等，长短不一。见于酸性尿，尿酸钠结晶加热到60℃可溶解，或加氢氧化钾也可溶解，暗视野或相差显微镜观察有折光性。瑞-吉染色后油镜下可清晰看到细针状结晶，可与菱形或棒状结构的焦磷酸钙结晶区别开来。但尿中出现临床意义不大，可能与食用较多高嘌呤食物有关，但在其他体液特别是关节液、穿刺液中检出是诊断痛风的重要发现，应结合患者病情和临床医生沟通。
上图均是本例所见尿酸钠结晶，个别以银针刺穿白细胞。这一现象其实是自身免疫系统的白细胞识别并不断聚集以清除异物而展开的主动吞噬结晶的攻击。中性粒细胞吞噬尿酸钠结晶后大量释放炎性因子是痛风急性发作的直接原因，从而导致使患者关节疼痛。
通过该病例的学习，检验人在平时检验工作中如遇到类似体液标本时，在分析中不仅要观察标本外观、颜色，还要给予鉴别分析。利用各种结晶的特有形态或化学特性不同，发现并鉴别这些结晶形态，能够给临床诊断提供重要证据。因此关节液常规检查过程中，查找并鉴定结晶形态非常重要。
根据关节腔积液细胞形态学检验中国专家共识(2023)，关节液中常见的显微镜下五种结晶如表1。
高尿酸血症和痛风被认为是同一疾病的不同阶段，高尿酸血症是痛风的前期。由于血尿酸水平受多种因素影响（如劳累、饮食、过度运动等）当检测到血尿酸增高时建议如下：
①调整饮食。（特别是广东人喜喝老火汤、食用海鲜等高嘌呤饮食习惯），保持低嘌呤饮食后3～5天进行复查。
②除进行血尿酸检查外，可同时进行尿常规和尿液中尿酸浓度，评估尿酸的排泄情况。肾功能、血压等项目检测，评估肾脏功能。
③如有关节痛或有积液时最好抽取积液检查是否有结晶的存在。同时可进行核磁共振成像（MRI、X光、超声等）评估关节组织、肾脏是否有结晶的堆积。
④如血尿酸仍持续偏高，需在专业医生指导下用药，降低尿酸的同时必须要调整生活方式，包括低嘌呤饮食，适量有氧运动，控制体重，戒烟限酒。降低血尿酸水平是预防痛风的前提，减少痛风发作的风险。
参考文献
[1] 潘德璋,付俊,陈芬,等.高尿酸血症并发痛风性关节炎危险因素分析[J].微循环学杂志,2024,34(04):52-55.
[2] 兰敏,胡丹.现代医学对痛风性关节炎发病机制的认识分析[J].智慧健康,2019,5(33):47-48.
供稿：检验科罗晓群 朱嫦琳
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