龙某于2019年2月申请了某市基本医疗保险门诊慢性、门诊特定病种（以下简称“门特”），取得门特待遇后到定点医院开药获得医保药品。医保经办人员在待遇审核时发现，龙某2021年4月申请“慢性肾功能不全（血透治疗）”医保费用存在异常，明显高于正常用药量。医保行政部门通过进一步分析其就医购药数据，龙某近两年门特医保支付费用呈异常增高趋势，特别是从2020年6月开始，其用于治疗门特透析并发症的药品费用明显高于透析治疗费用，且短期内开具的治疗门特并发症的药品数量明显超出正常用量，龙某涉嫌利用享受医保待遇的机会超量开药，骗取医保基金的行为。
医保行政部门依法将该案移送公安机关，公安机关进一步调查取证，发现龙某在2020年7月18日至2021年4月3日期间，在明知超量开药的情况下仍利用享受医保待遇的机会从三家医院开药，共计八次转卖给蓝某某牟利，骗取医保统筹基金支付共计人民币33258.066元。
法院审理认为，被告人龙某以非法占有为目的，诈骗公私财物，数额较大，其行为已构成诈骗罪。鉴于其具有自首、认罪认罚等情节，犯罪主观恶性较小，可对其适用缓刑。以诈骗罪判处龙某有期徒刑一年六个月，缓刑三年，并处罚金人民币2000元。
医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，事关广大人民群众的切身利益。本案属于参保人员利用其享受的医疗保障待遇超量购买药品后转卖牟利的典型案例。参保人员不得利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。参保人员实施前述行为的，医疗保障行政部门可暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月；以骗取医疗保障基金为目的，实施前述行为，造成医疗保障基金损失的，医疗保障行政部门应当处以骗取金额2倍以上5倍以下的罚金；达到数额较大标准，触犯刑法的，应以诈骗罪追究刑事责任。本案被告参保人龙某，以牟利为目的，利用享受医疗保障待遇的机会超量购买医保药物并转卖，造成国家医疗保障基金损失，数额巨大，其行为已构成诈骗罪，应依法惩处。本案的判处，是医保经办机构向行政部门及时报告，医保行政部门与公安机关行刑有效衔接的结果，维护了医疗保障基金安全，也为参保人员违法违规使用医疗保障待遇敲响了警钟。
1.《中华人民共和国社会保险法》第八十八条：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
2.《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条：个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：
（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；
（二）重复享受医疗保障待遇；
（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。
个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。
3.《中华人民共和国刑法》第二百六十六条诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。本法另有规定的，依照规定。
4.《全国人大常委会关于<中华人民共和国刑法>第二百六十六条的解释》：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。
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来源：佛山市医疗保障局
编辑：佛山新闻网 陈燕萍
校审：石唯廷、张子晗、李敏贤、陈绮婷
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