个账划入钱少了吃亏吗？省医保局回应-佛山新闻传媒中心

个账划入钱少了吃亏吗？省医保局回应

高明发布 2023-02-13 12:48

改革后，参保人保障待遇发生哪些变化？

个人账户划入的钱少了

参保人是不是“吃亏了”？

改革是不是因为医保基金不够用了？

……

广东省推进职工医保门诊共济

保障机制改革已有一段时间

近日广东省医疗保障局

就参保人提出的热点问题

进行权威解答 ↓↓

改革后

参保人保障待遇发生哪些变化？

一是互助共济功能显著提高。

这次改革统一规范了普通门诊药品、诊疗项目和耗材保障范围；
扩大了普通门诊选点范围，允许各市将职工可选择的门诊定点范围从基层扩大到了各级别医疗机构；
在继续坚持门诊保障不设起付标准的基础上，提高了在职职工和退休人员的门诊支付比例以及年度最高支付限额；
部分地市同步提高了门诊特定病种保障待遇；
门诊需求多、患病多的参保职工明显获益，特别是罹患慢病的参保职工，往往是减计数百元、报销千余元甚至数千元。

二是职工医保个人账户家庭共济。个人账户的使用范围从参保人员本人扩展到本人及其配偶、父母、子女，身体健康、生病少的职工医保参保人可以把本人的个人账户与家庭成员关联，支付子女、老人的就医购药费用，保障范围更大，实现了统筹基金社会“大共济”、个人账户家庭“小共济”。

三是适当扩展了个人账户使用范围。改革后，个人账户可以用于支付在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，还可以用于配偶、父母、子女参加城乡居民医保等的个人缴费，使用效率更高，保障范围更广。

改革后虽然门诊费用提高报销了，但在药店享受待遇不够方便，怎么办？

为了更好方便参保群众享受门诊待遇，广东省积极多渠道拓展提升就医用药保障服务：

一是建立国家谈判药品“双通道”管理机制。拓展参保患者用药购药渠道，将定点零售药店纳入国家谈判药品供应保障范围，参保患者凭定点医疗机构开具的外配处方，到“双通道”零售药店购买国家谈判药品，享受与定点医疗机构相同的报销政策，更好地满足参保患者用药需求。

二是将“互联网+”复诊纳入医保支付范围。参保人在提供“互联网+”医疗服务的定点医疗机构复诊，发生符合规定的诊查费和药品费，医保基金按照线上线下一致的原则予以支付，方便参保人就医购药。

三是落实“长处方”医保报销政策。医保政策支持定点医疗机构根据参保患者病情需要，适当延长门诊单次处方用药天数，最长可达12周。

个人账户划入少了，是不是“吃亏了”？

改革后大部分参保人个人账户当期计入会减少，但改革后门诊待遇更好，真正患病的群众和老年人更受益。总的看，大家既要算小账，也要算大账。改革后统筹基金会加强，生病后可以通过统筹基金报销，大家互助共济，保障会更充分。既要算眼前账，又要算长远账。每个人都有年老和生病的时候，年轻健康的，虽然现在看病不多，但疾病带来的经济风险是长期存在的。

大家也要理性看到收入机制和保险机制的不同，在社会医疗保险的大框架下，个人账户的资金是“看病钱”，不是工资收入，也不是福利。年老多病的时候，靠个人账户和个人积累总是有限的，都需要有坚实的可持续的医疗保险实现社会互助共济来化解疾病风险，长远来看都会从这个改革中获益的。

据了解，按照国家统一部署，此次改革后退休人员个人账户按实施改革当年统筹地区基本养老金平均水平的2%左右划入。在国家的基础上，广东省将退休人员个人账户月划入额度提高为2021年各市基本养老金月平均金额的2.8%，已在国家允许的范围内尽量降低退休人员个人账户划入金额减少幅度。

这次改革是因为医保基金不够用了？

实际情况并非如此。在不动用累计结余的情况下，广东省职工医保统筹基金完全可以实现当年的收支平衡。广东省本次改革是为了进一步完善广东职工医保门诊共济保障，是通过基金内部的结构调整，在不另外筹资、不新增单位和个人缴费负担的前提下，提高了门诊保障水平。

这次门诊保障方式改革

主要是想解决什么问题？

职工医保包括统筹基金和个人账户两部分。改革前统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病。“个人账户保门诊小病”方式的局限日益凸显，出现了参保职工“有病的不够花，没病的用不了”的情况。

一方面，80%以上的个人账户沉淀资金趴在健康状况较好的年轻群众和健康群众的账户中，有的年轻群众个人账户沉淀达数万元；另一方面，退休群众和患病群众结存少不够用、门诊个人自费负担重，特别是患慢性病的退休人员迫切希望建立普通门诊统筹。

因此，2021年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，在全国范围内部署门诊共济保障制度改革。一方面保留了职工医保个人账户设置和部分功能，继续发挥其积累作用，另一方面充分发挥统筹基金保障功能，进一步提高门诊共济待遇，切实帮助身患疾病有治疗需要的人群。

随着广东“门诊共济”改革逐项落地

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