“来，你来试试剥粟米啦！”在社工梁婉珊的鼓励下，康复对象小英（化名）从一旁的围观者，也慢慢地靠拢过来，学着用手笨拙地剥起来。
这是“大良同心圆精康计划”在逢沙村开展日常服务活动中的一幕。在德胜基金会“和美社区计划”支持下，项目由大良社区卫生服务中心统筹，通过联合逢沙村、南江社区、大门社区以及专业社工团队，围绕“风险管理全域覆盖”兼顾“社区康复试点开展”两大模块，为大良辖区不同类别的精神障碍群体构建起“预防-干预-康复-融入-发展”全链条闭环服务系统。
包饺子里的温度与成长
当天，在逢沙片区的社工服务站里，一场特别的“厨房协作”正温暖上演。一大早，星宇社工梁婉珊便带领精神康复对象走进旁边的逢沙市场，亲手挑选玉米、韭菜、瘦肉等新鲜食材。清洗、切菜、剥粒、调馅、包捏、煮水……在服务站里，社工姑娘引导康复对象们分工协作。
“她们有些能做一点家务，但是也不太擅长。”社工姑娘说话间，一个不留神，有个康复对象又把玉米、韭菜馅料拌在了一起，原计划做两个口味的饺子，只能变成了一种口味——玉米韭菜饺。
尽管如此，康复对象们也不介意。“出来活动活动，心情好多了。”一位康复对象阿勒（化名）说，她一边包饺子一边说起最近遇到的烦心事。她前段时间因为工厂搬迁而失业，一直未找到合适的新工作。在吐槽找工不易中，排解烦闷的心情。随后，热气腾腾出锅的饺子，更是让她们暂时忘却了烦恼，围坐一桌，享受劳动的快乐、满足。
负责该片区的社工梁婉珊表示，通过买菜做饭这类日常事务，社工引导康复对象们从家中“走出来”，在真实的劳动与协作中，逐步恢复生活自理能力、重建社交信心，感受“我能行”的融入感与尊严。
不仅如此，在逢沙片区，项目从初期的“维稳”与病情跟进，转向聚焦能力培养与社区融合，通过缓慢“放权”，让康复对象们在有支持的实践中，真正触摸生活的烟火气。同时还培养“复元大使”发挥康复对象们力量，帮助更多同伴走出家门。
潜在风险个案的化解与守护
除了在逢沙村、南江社区、大门社区联合社工服务机构开展包饺子、农耕研学等社区康复服务外，大良社区卫生服务中心在政府内部依托“社区关爱帮扶小组”建立跨部门联动应急机制，还联合顺德区残疾人康复协会，以及在地服务机构，为辖区内严重精神障碍对象的健康管理提供有力支持。
顺德区残疾人康复协会相关负责人肖美既是社工，也是一名心理咨询师，说起这一年来在服务中化解的一个个危机，她颇感欣慰。中区杨先生（化名）曾是让其家人和所在社区头疼的严重精神障碍对象，如今出院后回到社区的他每月按期接受康复治疗，整个人的状况已经好了很多。
肖美回忆道，当时由于杨先生未稳定服药导致病情复发，行为升级为频繁投诉、索财并威胁家人。项目组为此组织社区专项会议，召集民政、综治、公安、精防医生、社工，以及杨先生的母亲、哥哥共同商讨。
“开始他妈妈不同意（送院），但是他家没人管得住杨先生按时服药。”肖美通过反复与其家人沟通，逐渐获得他们的信任与理解，进而同意让杨先生住院治疗。最终，经过三轮上门协助和柔性引导，才总算顺利地把杨先生送入医院。
在一个个像杨先生这样的风险管理个案中，社工成为连接焦虑家属与专业支持系统之间的“信任桥梁”，而民政、综治、公安、精防医生及社区居委会跨部门联动，为服务对象顺利就医提供了保障。
全链条服务网络的构建与力量
从风险管理到社区康复，“大良同心圆精康计划”锚定大良街道严重精神障碍群体，以满足他们全周期服务需求为核心使命，涵盖治疗期风险管控、稳定期功能重塑、回归期社会融合等关键阶段，以此有效降低患病时肇事肇祸风险，提升他们以及照料者的心理健康水平与生活质量，营造包容、安全的社区环境，最终实现社区平安建设与服务对象社会角色重塑的双赢目标。目前，该计划已将至少588名服务对象的支持融入这张网络。
大良社区卫生服务中心精神卫生服务负责人彭子杰介绍，“同心圆”的绘就，是基于此前多个村居和机构多年探索的优化提升。其中，既有2022年启动的专注中高风险个案深度管理的项目，也有顺心社工、星宇社工分别在南江、大门、逢沙开展的社区康复服务。
过去一年来，在德胜基金会及相关部门的推动下，大良社区卫生服务中心积极发挥统筹作用，将原有分散的项目整合为统一的“同心圆”计划。“整合后服务更具规范性和专业性，特别是在面对应急事件时，有强有力的指导和支持。”他介绍，新的架构打通了“任督二脉”，以街道社区卫生中心为监管与资源协调核心，由康协团队主要跟进中高风险的重点对象，提供深度个案管理、应急干预和维稳支持，而南江、大门、逢沙等在地社工团队则发挥各自优势，在社区融合、朋辈支持、家属赋能、志愿者培育、复元服务等方面提供融入社区的支持，同时也将强化对重点服务对象的支持。
从风险筛查、应急处理、医疗链接、家庭支持，到社区融合和就业辅助，项目在有限资源下，探索服务对象的分层分类服务机制，对在册精神障碍患者进行筛查与评估，按风险等级和康复需求划分为不同的服务，并匹配相应的服务资源，提供全链条的支持。
文/顺德融媒记者黄文静
图/顺德融媒记者何冠洪（部分图片由大良社区卫生服务中心提供）